46岁已经处于更年期或围绝经期，这种时候月经来了20天都不干净，可以认为是围绝经期月经失调引起的子宫出血。一般来说，这是由于妇女的围绝经期和孕酮分泌不足，导致雌激素持续刺激子宫内膜增生。内膜增厚或突破性出血引起的子宫出血后，月经不能完全脱落。在这种情况下，建议如果有大量出血和贫血，如头晕、心悸和疲劳，必须立即到医院妇科进行血常规检查和急诊彩超检查，看看是否有贫血和内膜厚度。